走行中、車両のブレーキが突然効かなくなった。調査したところ、ブレーキチューブが破断していた。図のように、ブレーキチューブの上部にあった飾りプレートが落下して、ブレーキチューブを切断したことが原因であった。対策として、ブレーキチューブの取り付け位置を変更した。

図　ブレーキチューブの破断

【設計のアドバイス】
　ある部品が壊れた損害（１次被害）が小さくても、その影響で、他の場所で大きな被害（２次被害）を生むことがある。設計時、１次被害で２次被害が発生する恐れがないかをチェックする。1985年に日本航空のジャンボが御巣鷹山で墜落した時も、それだけだったら問題なかった圧力隔壁の破裂だったが、油圧配管をすべて破壊したのでフェイタルダメージとなって墜落してしまった。