失敗百選 〜飲料自動販売機の転倒で下敷き〜

【動機】
本事例から、自動販売機という、一般生活においてとても身近であり、通常人命に関わる事故など想定する ことのない機械でも、設計、据え付け、そして誤った利用法など、複数の要因が重なることにより、簡単に 死亡事故を引き起こす可能性を多分に持っている事実を明らかにし、供給者、需要者両者に対する警告 となればと考えた。
【日時】1998年12月13日

【場所】カナダ、ケベック州レノックスビル(Lennoxville)

【発生場所】ビショップス大学キーナー学生寄宿舎１階階段ホール
　　　　　　　　　(Bishop's University, Kuehner Residence)

【死亡者】１名

ビショップス大学の学生が、ドリンクを無料で取り出そうと自動販売機を傾けたところ、販売機が転倒、 当学生は重さ約900lb(約408kg)の機械の下敷きになって死亡した。転倒した自動販売機は、ボルト等 によって床、又は壁に固定されていなかった。

(右図:事故のあった販売機と同機種Vendo475の自動販売機 (現在Coca Cola社の自動販売機の使用はなし)
写真提供Sydrose,公開可))
【経過】
当時19歳のビショップス大学学生ケヴィン･マックルが、期末テストの終了を祝って寮内でアルコールを飲用後、寮の建物１階の階段ホールに設置された自動販売機から、お金を投入せずに無料でドリンクを取り出そうと販売機を何度か傾けた。その自動販売機が転倒し、マックルは重さ約900lbの機械の下敷きになった。翌朝機械の下から発見された時にはすでに死亡していた。
【詳細】
死因　:窒息死
※　体内からは、運転制限値より少し高めのアルコールを検出。

　≪検死官による事故の再現≫
"ケヴィン･マックルは機械を傾けた。(ドリンク)缶は出てこなかった。彼はもう一度傾けたが、 まだ何も出てこない。ケヴィン･マックルは機械を激しく動かし続けた･･･。機械がケヴィン･ マックルの上に倒れた。機械からは缶は出てこなかった。"

(原文) Kevin Mackle tilted the machine. No can came out. He tilted it again, still nothing. Kevin Mackle continued to move the machine forcefully… the machine fell on Kevin Mackle … no can fell out of the machine"

≪事故の周辺状況≫
事故の起きた自動販売機は、周辺からプラスターのかけらが見つかるなど、過去に何度も揺すられた 形跡があり、さらに清掃作業員の証言などから、事故以前にも学生達が、無料でドリンクを取り出す 目的で機械を傾けたり、揺らしたりしていたことが明らかになっている。防犯装置、事故の可能性を 知らせる注意書きはなく、事故防止の為に機械を固定する処置もとられていなかった。

≪販売機の詳細≫

製造会社:ヴェンド(The Vendo Company 米国カリフォルニア州フレズノ市)
　　　　　　　 　:コカ･コーラ　ボトリング(Coca Cola Bottling)
サービス会社:ビーバーフーズ(Beaver Foods Canada)

≪仕様≫
機種名 Vendo 475
重量(商品抜き) 640パウンド(約290kg)
高さ 79インチ(約200 cm)
横幅 38インチ(約96 cm)
奥行 33インチ(約84 cm)
許容量 475缶　(12オンス缶‐約340ｇ)

(上図:事故の起きた自動販売機の重心位置, 図Sydrose提供)


この機種は機体の上部に商品を収納し、重力を利用してドリンクが取り出し口に落ちる仕組み になっているため、機体の重心は極端に上部に偏る。商品が一杯に入った状態では、機体を床 から約20度の角度で傾けると転倒する。事故が発生した時、この販売機にはドリンク缶がほぼ満杯に入っていた。

また事故のあった販売機同様に1982年から1985年の間に製造された同機種は、以前からいくつかの欠陥が認められていた。
  • 購買した商品の排出に時間がかかる。
  • お金を入れても商品が出てこないことがある。
  • 揺らす、傾けることにより、無料で商品を排出してしまうことがある。(確率は128分の1)
1978年から1995年までに起きた同様の事故では、少なくとも死亡者37人、重軽症者113人が出ており、 その報告を受けてアメリカ合衆国消費者製品安全委員会‐CPSC(Consumer Product Safety Commission)は、1995年に、ヴェンドを含む大手販売機製造会社7社に警告ラベルの貼付を促した。
さらに製造会社に対し、一台につき約20ドル相当の固定用のキットの配布も要請している。当事故が 起きた時点では、合衆国内のドリンク、スナック、タバコなどを含むほとんどの自動販売機に、揺 すったり傾けたりしないよう注意書きが貼られるようになっていたが、カナダ国内ではまだその処置 がとられていなかった。

警告文の一例:Warning! Never rock or tilt. Machine an fall over and cause serious injury or death. Vending machine will not dispense free product.
【原因】
直接的原因は、死亡した学生が自動販売機を不適当に傾けたため。さらに以下の理由から、転倒を防ぐことができなかった。
  1. この機種は機体の重心が極端に上部に偏っていた。
  2. 機体が床、あるいは隣接する壁に固定されていなかった。
また間接的原因としては、機体の傾斜による転倒の危険性を知らせる警告が、機体、 あるいはその周辺に表示されていなかったことが挙げられる。さらに犯罪を防ぐための警報装置もついていなかった。

(上図:自動販売機の転倒図解, 図Sydrose提供)

【背景】
  1. 死亡した学生は、過去にも自動販売機を傾けてドリンクを取り出す行為を行っていたことが証言されている。
  2. 当学生に限らず、同様の行為が学生を中心に各所で日常的に行われているにもかかわらず、 カナダ国内の販売機には、その危険性を知らせる警告がなされていなかった。
  3. 当事故以前に、同機種の販売機の転倒による死亡事故は、報告されているだけで44件あった。
  4. 当自動販売機のサービスを行っていたビーバーフーズ社は、販売機のサービス業としては、 当時カナダ国内では最大手のひとつであり、アメリカにも進出していた。だが食品とサービス の質の低さから、過去に利用者から告訴されるなどの経緯があった。さらに当事故は、ビーバーフーズ 社が管理する学校内の販売機で起きた、2件目の死亡事故であった。
  5. 自動販売機からの盗難については、最も単純な「機械を傾けて商品を取り出す」方法のみならず、 不正につり銭を取り出す方法などが多数あり、実際に行われてもいる。
【対策】
  • カナダ国内のコカ･コーラの自動販売機には、機械を揺らす、傾けるなどの行為によって、転倒、 死亡事故につながる可能性がある旨の警告が貼付されるようになった。
  • コカ･コーラ社の新しい自動販売機生産モデルには、防犯装置の設置を導入した。
【知識化】
たとえ安全と思われる製品であっても、市場に出す段階で、ありとあらゆる状況での危険の可能性を考慮し、 事故を前もって防ぐ体制を整える必要がある。
  • 正規の利用法以外の方法で使用されることまで想定し、その場合に起こりうる危険性について注意書き、 あるいは警告を表示する。
  • 製品の据え付け時には、安全性を第一に考えた据え付け法をとること。
さらに企業は製品をリリースするにあたり、収益に意識をとられがちだが、この事例から学ぶとおり、 社会的な責任を認識して行動することが、得てして企業のイメージを守ることにもつながる。また過去 の事故や失敗からいち早く学び取り、柔軟に安全対策を施していくことが大切である。

教育の場においても、危険性をはらむ行動を見過ごさない、防犯の徹底を怠らない姿勢が、生徒に対して 学校がとるべき責任であると言える。
【後日談】
　
  • 2001年、学生の両親は、企業、学校が事故を防ぐための努力を怠ったとして、Vendo､ Coca　Cola、Bishop's大学、Beaver Foodsを相手どり、総額68万ドルの損害賠償を求める訴訟を起こした。またhttp://www.cokemachineaccidents.comを立ち上げ、販売機に安全対策を施すよう呼びかけるとともに、子供の死とその捜査内容、製造会社、販売機サービス会社、大学の対応、責任などについて疑問を問い掛けている。(このサイトは現在休止中)
  • この事故後、ビショップス大学構内の自動販売機は全て取り除かれた。
  • Beaver Foods Canada社は、英国に基盤を持つ大手食品サービス会社Compass Groupに2000年に買収された。
  • その後の訴訟の経過、勝敗については記録が見つからず不明。
【情報源】
http://www.cokemachineaccidents.com/ (現在利用できず)
【被害者の家族による責任の追及】
≪コカコーラ社、VENDO社≫
  • 機体を揺らす、傾けることで商品が無料で取り出せてしまう、機体が転倒しやすい等の欠陥を知りながら、 適切な対処を怠った。
  • 同様の事故が多く発生しているにも拘わらず、警告が表示されていなかった。
  • 無料ドリンク目的の犯罪を未然に防ぐための処置を怠った。
≪ビーバーフーズ≫

転倒事故の可能性がありながら、機械を固定していなかった。

≪ビショップス大学≫

事故以前に学生が無料ドリンク目的に販売機を傾ける行為を目撃していながら、適切な対応をしなかった。

≪検死報告≫
  • 調査の取材対象が、コカコーラ社、ヴェンド社、学校などに偏り、両親や学内の他学生への取材が 不十分であるなど、調査プロセスに対する不信。
  • 早期に発見されれば、一命をとりとめた可能性も指摘していながら、検死報告には死亡推定時刻が 記されていないなど、報告内容に不備がある。
  • 検死結果による勧告書にある以下の2点について、検死官の社会的責任感の薄さを指摘
    1. 機械の固定は不必要(壁や床に対するダメージを防ぐため)
    2. 防犯警報装置の不必要性　(誤利用、新たな犯罪やいたずらを防ぐため)
以上、cokemachineaccidents.com からの抜粋。

※ なお当サイトcokemachineaccidents.comは、この事故が被害者であるケヴィン･マックルが、 フリードリンク目的で販売機を不当に扱った犯罪の結果であるとして、他のウェブサイトを含むメディアで 多くバッシングを受けた経緯も明記しておく。