軸受への給油量を減らした冷凍機用圧縮機が、異常音を出しながら回っていた。製造後の洗浄不良のため、残留異物が給油穴をふさぎ、給油されない軸受が異常音を出した。製造時のささいな不具合が事故につながらないように、設計者は製作に関する仮想演習をしなければならない。